Do Zarządu Głównego
Polskiego Towarzystwa
Heraldycznego
Rynek Starego Miasta 29/31
00–272 Warszawa
DEKLARACJA
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Polskiego Towarzystwa Heraldycznego. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości postanowienia statutu Towarzystwa, zwłaszcza dotyczące celów i zadań Towarzystwa oraz praw i obowiązków jego członków.

........................................................					         ........................................................
             (miejsce i data)								   (podpis)
1. Imię (imiona) i nazwisko (majuskułą) ..................................................................................................................
2. Dokładny adres (z kodem i telefonem, ewent. fax i e–mail) .................................................................................
...................................................................................................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia ......................................................................................................................................
4. Wykształcenie, zawód ...........................................................................................................................................
5. Tytuł naukowy .......................................................................................................................................................
6. Miejsce pracy (dokładny adres, telefon i zajmowane stanowisko) ........................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
7. Zainteresowania specjalne (dział heraldyki lub genealogii) ..................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
8. Ewentualne uwagi..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Deklarację należy zaopatrzeć w podpisy dwóch członków wprowadzających (nie dotyczy samodzielnych pracowników naukowych).
Członkowie wprowadzający:
      Imię i nazwisko (majuskułą)							       Podpis:
1. .....................................................                                                                      ....................................................
2. .....................................................	                                                                      ....................................................

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
Decyzją Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Heraldycznego przyjęty na członka dnia .........................
........................................................					         ........................................................
                   (prezes)						                      (sekretarz generalny)